Le bureau, de la pièce au virtuel en passant par le meuble

Dr Jean-Christophe Maccotta
Pédopsychiatre, Psychanalyste

Avez-vous déjà consulté dans un service hospitalier organisé avec des « box » de consultations ?… Anonymisé, rien de la personnalité du médecin n’y apparait, dans le pire des cas le médecin consulte dans plusieurs box successivement, le patient s’installe, attend ; le médecin apparait, déjà pressé, il sait que dans 5 min un autre patient attendra dans le box d’à coté… A-t-il le temps de regarder son patient, de l’écouter ? : sûrement pas…

Les questions fusent, le regard rivé sur l’écran pour « bien » noter toute l’anamnèse et les symptômes… la conclusion tombe, 5 minutes se sont écoulées : « au suivant…. »

Comme Jacques Brel, je ne souhaite plus jamais être le suivant !

Traitement en batterie dans des cages (à poules ?), traitement de la masse, le temps et l’espace sont comptés !

Oui, l’écran est là, fait écran, après le bureau placé en barrière entre le médecin et le patient. Nous avons la chance d’avoir des écrans permettant d’accéder au dossier informatisé, progrès majeur évidemment, économie de papier (prétendument pour l’écologie, mais quel est le coût écologique des serveurs ?…), disponibilité en tous lieux de l’hôpital, même parfois à l’extérieur, partage de l’information, efficacité, sécurité, gain de temps, rentabilité… mais écran captant le regard du professionnel et empêchant l’échange de regard.

Comment se rencontrer si l’on ne se regarde pas ?

Revenons au meuble bureau : Après des études de médecine, me voilà propulsé dans l’internat de psychiatrie, « premières » expériences de rencontre directe avec le traitement hospitalier de « la folie », mais surtout avec les humains souffrants, et les pratiques diverses pour ne pas dire divergentes pour les « traiter », les soigner et/ou les accompagner.

L’organisation des bureaux me frappe immédiatement, elle est radicalement différente suivant les services dans lesquels je fais mes stages. Au risque de la caricature, le « vieux » PU-PH caché derrière son bureau sur un fauteuil très confortable, le patient devant sur une chaise un peu plus basse que le fauteuil, l’interne sur le coté. Le « grand professeur » écrit sans cesse, il n’y avait pas encore d’informatique sur ce bureau, mais le regard de ce médecin quittait rarement sa feuille. Tous les bureaux de son service organisés sur le même modèle, le bureau en protection du risque de passage à l’acte du patient !

Le service de secteur dans lequel je fais mon premier stage, les bureaux poussés contre le mur, pas de fauteuils, les moyens sont très limités, mais des chaises à accoudoirs (quand même) disposées en rond dans la pièce…. pas de « protection » entre le médecin et le patient, on n’écrit pas pendant l’entretien, mais on prend des notes après…. consignes données dès le début… peur du jeune interne qui est certain qu’il oubliera des éléments « importants » et qui découvre que les histoires des patients se gravent dans sa mémoire, du fait même qu’il n’a pas de stylo dans la main !

Deux extrêmes, qui m’amèneront à lier les objets du bureau (pièce), leur disposition et leur utilisation à la considération que l’on a pour les patients et leurs histoires…

En particulier en Psychiatrie, pourquoi mettre un objet, qui plus est, souvent massif, entre le patient et nous…. sinon car nous avons peur de lui… pourquoi se précipiter à noter tous les détails de son discours de peur de les oublier… sinon pour s’efforcer de ne pas entendre la tragédie de son histoire !

Nouvelle confirmation de l’influence de l’organisation de l’espace dans la rencontre lors des présentations cliniques de patients dans les services universitaires, avec à nouveau deux extrêmes caricaturaux :

  • Le PU-PH déjà cité, et le même bureau, la même disposition, l’interne menant l’entretien étant à coté du bureau, les autres disposés en public derrière le patient… qui est donc scruté par quelques paires d’yeux qu’il ne voit pas !
    Le PU-PH qui commente l’entretien mené par l’interne à la fin après avoir congédié le patient…
    Les présentations de Charcot à la Salpétrière ne sont pas loin, mais cela se passait à la toute fin du siècle dernier… je ne suis pas si vieux !
  • Dans le service de pédopsychiatrie : utilisation des écrans… la salle de consultation équipée de fauteuils confortables installés en cercle, trois caméras bien visibles autour (quasiment aucun refus des patients et de leurs familles d’être filmés), les internes s’installent dans une autre pièce devant un téléviseur pour suivre l’entretien mené par le Professeur. La chance d’avoir un réalisateur vidéo qui fait un montage en direct, avec utilisation des trois plans et de zoom, afin de rendre la captation plus dynamique. En fin d’entretien, le Professeur vient discuter avec les internes, et transmet ses impressions (qui nous manquent car malgré le talent du réalisateur, l’écran fait écran !) ; il nous décrit la dynamique de l’entretien, nous pouvons aussi revoir certaines séquences…
    L’écran comme révélateur de la rencontre !

L’outil n’est que l’utilisation que nous en faisons !

Bien évidement, un bureau au milieu d’une pièce supportant un écran, le médecin d’un coté et le patient de l’autre n’empêcheront jamais la rencontre de l’un avec l’autre… mais ce peut-être un recours trop facile pour une fuite et éviter la confrontation clinique, la confrontation des regards.

Donc nous pouvons tout aussi bien nous servir des pièces, des meubles des objets technologiques pour rencontrer l’autre que pour nous en couper.

Mon expérience récente m’a permis d’expérimenter la disparition totale du bureau, meuble et pièce, étant amené à provoquer une rencontre avec des adolescents délinquants dans des cadres totalement iconoclastes : rue pour des « déambulations », restaurants pour partager un repas, voiture pour un accompagnement, musée comme alibi à l’association libre,… pas très loin de la psychanalyse péripatéticienne.

© Jean-Paul Simmenauer

Le cadre architectural classique n’est plus là, l’architecture asilaire, l’hôpital ne sont plus là, il n’y a plus de mur ni de porte, aucun mobilier ne peut s’interposer entre le patient et le psy, mais des éducateurs sont présents, un formant le binôme de notre dispositif avec moi, et un s’occupant de l’adolescent au sein de la structure PJJ qui le prends en charge. Pas en tant que « gardes du corps médical », mais comme acteurs de la rencontre, permettant une diffraction de l’investissement de l’adolescent qui le rassure et lui permet de parler et non de « passer à l’acte » le temps de l’acte « médical ». Nous avons remplacé le cadre matériel, le bâtiment, la pièce, les meubles, par des humains évoluant dans le monde réel externe qui peut aussi devenir le support des associations.

Sigmund Freud a rapidement eu l’intuition qu’après la rencontre il fallait faire en sorte qu’en dehors des salutations de début et de fin de séance les regards ne se croisent pas et a inventé le divan, meuble qui permet de soutenir le patient et lui permet l’association libre. Face à des patients qui n’ont presque jamais pu éprouver cette sécurité du soutien bienveillant, nous avons choisi de sauter dans le vide avec eux afin de les rencontrer, enfin pas tout à fait le vide puisque collectivement, dans une rencontre et un compagnonnage entre éducateurs et psychologues ou psychiatres, nous avons pu définir un cadre de pensée et de travail qui nous suit.

Expérience tout à fait singulière qui nous permet, parfois, de rencontrer ceux qui ne rencontrent quasiment que le rejet de la part des adultes (bien sûr ces adolescents agissent de manière particulièrement violente pour alimenter la répétition de ce rejet).

De ce meuble, noble, symbole de puissance, de savoir, très souvent démonstratif, nous sommes passés au bureau virtuel de nos ordinateurs, ou tout s’ordonne, se range,… les documents deviennent sans odeurs et donc sans saveurs… L’hôpital informatise les dossiers des patients, avec tous les avantages que cela représente.

Mais, avez-vous déjà sorti un vieux dossier des archives pour pouvoir le communiquer à une ou un patient, l’avez-vous déjà senti, soupesé, manipulé, touché, y avait-vous retrouvé vos notes manuscrites griffonnées 15 ans auparavant ? Cet objet est chargé d’histoire… mais c’est un autre objet pour un autre billet de ce blog, peut-être.

Le bâtiment, ses murs, ses portes et fenêtres, formant le bureau (pièce) nous met à l’abri des intempéries, du froid, de l’extérieur. La chaise ou le fauteuil permet de nous installer confortablement en mettant au repos notre corps, le bureau (meuble) est le support pour écrire, garder trace de l’échange. Le corps au repos, les deux acteurs de la scène « entretien médical », à l’abri, isolés, et s’appuyant sur le bureau (meuble) ont donc l’esprit libre pour échanger et se rencontrer. Le regard fait intégralement partie de cet échange, nous sommes face à face. L’ordinateur est venu s’ajouter à ce dispositif ancestral, facilitant beaucoup la gestion des traces, du dossier, facilitant l’organisation du travail, la communication, bref accélérant les taches autour de la rencontre.

L’homme a besoin d’objets autour de lui, il va s’en saisir dans un but précis, souvent facilitateur de la rencontre et de l’échange. Mais ce qui va provoquer leur mésusage sont souvent des facteurs externes ou dont nous avons peu conscience, par exemple la peur face à la folie et au risque de passage à l’acte (non pas qu’il faille ne pas avoir peur, mais en avoir conscience permet de prendre des mesures adaptées pour se protéger, inversement ne pas en avoir conscience nous propulse dans l’évitement), la pression comptable de rentabilité qui nous pousse à ne plus prendre suffisamment de temps, la pression immobilière qui nous pousse à plus de promiscuité…

Nous sommes alors tentés d’utiliser les objets comme des écrans de protection entre nous et le patient, afin d’éviter la rencontre, d’abord le bureau, puis l’ordinateur posé sur le bureau, mais aussi le questionnaire, l’auto-questionnaire, puis l’ordinateur ou le smartphone pour remplir l’auto-questionnaire, puis l’algorithme pour analyser le questionnaire, la voix l’image, les données biométriques,… bref à la fin le professionnel de santé humain aura disparu du face à face…

Pourquoi, sous prétexte de pénuries de médecins, de coûts, vouloir se faire remplacer par un smartphone, un ordinateur, un algorithme sinon pour éviter la rencontre ? Nous pouvons nous demander ce qui est à l’oeuvre derrière certaines de ces rationalisations, de quelle vision de l’humain et de la société sont-elles porteuses ? N’y-a-t-il pas ici aussi l’opposition que l’on retrouve souvent entre une position humaniste et une position utilitariste ?

La psychiatrie actuelle peut paraitre « moderne », pertinente, rationnelle et économe au regard de la « pénurie » de soignants lorsqu’elle utilise les Technologies de l’Information et de la Communication dont l’acronyme, lourd de sens, est TIC, afin de répondre aux besoins de repérage et d’adressage vers les soins de la population. Mais ce faisant, elle oublie sa spécificité et son besoin de s’appuyer sur la rencontre entre deux ou plusieurs humains afin de prendre soin, d’accompagner, de soigner, et donc de s’en donner le temps, sinon on ne fera que traiter… traiter en masse et éliminer les déviants.

Aujourd’hui perché à quelques kilomètres d’altitude dans un avion, écrivant ces lignes, contemplant le lever du soleil au-dessus d’une fine couche de nuage, je me demande comment nous pourrons résister à la pression, à la vitesse, afin de prendre le temps, de rêver, de créer, de rencontrer l’autre malade ou pas, l’autre humain ou pas, l’autre sensible toujours….

Oui l’espace manque, nos bureaux à l’hôpital ne cessent de diminuer de taille, le temps consacré aux soins et à l’écoute ne cesse de se réduire, nous nous devons d’évaluer, comptabiliser, coder, classer… je suis en retard d’un an pour coder les diagnostics de mes patients vus en consultation à l’hôpital, heureusement très peu nombreux, l’impact financier sur le service sera négligeable, mais que se passerait-il si la majorité de mes confrères faisaient de même…

Oui, nous sommes de moins en moins de soignants, et les enjeux de la prévention nécessitent que nous nous appuyions sur les évolutions technologiques, l’intelligence artificielle et ses diaboliques algorithmes au premier plan. Ce n’est pas en les refusant et en se drapant dans la position de grand Autre supposé savoir attendant la demande de l’autre confortablement installé dans son fauteuil que nous pourrons rencontrer l’humain souffrant du 21ème siècle… Et oui ces outils seront ce que nous en ferons, comme le bureau (meuble) et son extension l’écran, ils pourront servir à ne pas rencontrer les patients, à se protéger de leur folie, à les repérer, les trier, les « orienter » et les traiter afin de les rendre à nouveau productifs…

Mais d’un autre côté, j’ai l’espoir qu’en nous les appropriant, en les étudiant, ils pourraient nous permettre de rencontrer et soigner nombre de patients qui n’ont pas la « chance » de croiser un soignant au moment le plus adéquat amenant à une rencontre vraie.

J’ai lu tout à l’heure sur le réseau LinkedIn, un article d’une journaliste (très proche d’une publicité) relatant une expérimentation d’une psychiatre virtuelle capable de diagnostiquer la dépression et je ne sais plus quoi, j’ai du mal à retenir lorsque cela est désaffecté… je relie cela aux propos d’un collègue qui lors d’une réunion expliquait succinctement qu’il expérimentait une analyse informatisée du discours des patients, étudiant à la fois, la syntaxe, la prosodie, le vocabulaire pour repérer (sic) les signes précoces de la schizophrénie….

Nous nous devons d’être excessivement vigilants afin que l’incessante augmentation des exigences de rentabilité ne nous amène à une perte de sens, à l’abandon même de la quête de ce sens, à l’oubli du sensible…

Finirons-nous comme les employés des abattoirs contraints à maltraiter les êtres sensibles dans un cadre architectural et technologique dédié à la production et au profit ?

N’avons-nous pas d’autres voies à explorer ?

© Jean-Paul Simmenauer

Et nous y sommes, les progrès combinés des ordinateurs, de l’analyse des « big data », des recherches sur l’homme augmenté, et de la tendance de l’humain à toujours tenter de dépasser les limites nous amène dans des champs où l’humain programme son effacement pensant le faire pour son propre bien… il est peut-être temps que nous nous intéressions plus sérieusement aux rejetons de l’inconscient déposés dans ces outils par leurs créateurs.

Dans l’avion du retour, après avoir relu ce texte, je pense aux expériences personnelles de ce petit voyage et à l’importance du regard, qui est souvent ce qui reste lorsque les mots sont perdus… toute pratique laissant des objets, des théories ou des techniques faire écran entre le patient et le praticien ne peut qu’amener à une non-rencontre.

A nous de nous approprier ces objets afin de les mettre au service de la rencontre… quels que soient les obstacles.


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