Hôpital numérique: les limites d’un modèle

Dr Julie Cosserat
Médecin interniste, Institut Mutualiste Montsouris

Parmi les grands mouvements de transformation qui affectent l’hôpital, le plan « hôpital numérique » a pour but d’aboutir à la digitalisation complète des données médicales et des pratiques au sein des établissements. Il vise à produire une médecine « sans papier ». Cette mutation apporte nombre d’éléments de sécurité et une amélioration de la transmission des informations. Mais au-delà de la simple soumission à une réglementation, elle pose des questions liées aux outils informatiques disponibles, au-delà des problèmes de protection des données, qui ne sont pas l’objet de ce texte. En raison de leurs imperfections et d’un temps de saisie contraignant, elle participe de façon nette à la surcharge de travail des acteurs du soin, à la perte de sens de leur métier en les éloignant des patients, et au burn-out de certains. Elle doit absolument être prise en compte dans l’appréciation du travail hospitalier et de sa pénibilité.

Cette perception n’est pas le fait d’une « résistance au changement », ou d’un problème de génération. Elle est ubiquiste, comme en témoigne un éditorial de D. Offri, médecin hospitalier, dans le New York Times du 8 juin 2019, qui évoque l’alourdissement notable de la charge de travail lié au dossier médical électronique, accepté sans broncher par des corps de métier au degré très élevé de conscience professionnelle et d’esprit sacrificiel. Elle fait l’objet d’une vidéo parodique sur YouTube (#LetDoctorsBeDoctors) qui dénonce les multiples obstacles analogues aux nôtres outre-Atlantique. La mutation numérique et ses répercussions sur le raisonnement médical suscitent de nombreuses publications, dont la thèse de Sciences du Dr D. Morquin, infectiologue et spécialiste des systèmes d’information.

Cette transformation repose sur l’emploi de logiciels professionnels, et sur les techniques de reconnaissance vocale développées pour faciliter la saisie des données. Bien qu’étant des outils spécialisés, ils connaissent tous les dysfonctionnements quotidiens de l’informatique dont la répétition pèse sur la pratique.

© Jean-Paul Simmenauer

La reconnaissance vocale doit remplacer l’emploi du dictaphone, avec une frappe assurée par les secrétaires. L’économie de ce temps de frappe, souhaitée pour réduire les effectifs, est responsable d’un glissement de tâche des secrétaires aux médecins, et génère des transformations qui dégradent le langage. Auto-corrections inappropriées, fautes de transcription, les textes produits comportent de nombreuses erreurs de genre et d’accord, ne peuvent pas créer de noms propres, génèrent un néo-langage (« syndrome gris pâle » pour « syndrome grippal ») dont la correction est fastidieuse et inepte.

La consultation « sans papier » amène les praticiens à dicter directement à l’ordinateur leurs données d’observation, installant avec l’écran un tiers qui capte le regard et l’attention qui devraient être portés aux patients, et détourne le temps qui leur est dû. L’écran déshumanise le soin.

La saisie informatique nécessaire pour fournir des documents normés accapare le temps de travail, induit la création de modèles standardisés, de menus déroulants limitant l’expression spontanée. La soumission à la réglementation comporte le risque de se consacrer davantage à la production de textes parfois factices qu’au soin. Elle favorise le « copier-coller », reproduction rapide de données non critiquées et non synthétisées, pour gagner légitimement du temps. La journée à l’hôpital est dominée par les écrans. La saisie se poursuit pendant les réunions scientifiques, altérant la concentration et la participation des étudiants et des seniors. Le personnel soignant connait les mêmes contraintes. L’obsession de la traçabilité ne prend pas en compte la qualité de réalisation. Par bien des aspects, les utilisateurs sont actuellement soumis à la technique alors que la technique devrait être au service du professionnel.

La numérisation du dossier papier fait passer du matériel à l’immatériel. L’enquête diagnostique s’apparente dans les cas complexes à un travail policier. Plus le recueil d’indices est minutieux, plus la précision diagnostique est grande et la qualité de prise en charge meilleure. La lecture et l’analyse d’un dossier papier dans son intégrité a un début et une fin délimités, et permet la « sérendipité », ou de trouver sans chercher une donnée majeure de l’histoire. Avec la digitalisation, on ne peut trouver que ce que l’on cherche, les fichiers immatériels ne sont pas explorables de la même façon, le temps d’ouverture de chaque document ralentit la progression.

Les étudiants hospitaliers voient aussi leur travail se modifier : leur participation à la genèse du dossier informatique soulage le travail des internes, anonymise l’écriture, et ne permet plus l’analyse de leur propre raisonnement, alors que ce temps formateur est capital.

La modernisation de l’hôpital passe nécessairement par la mutation digitale. Mais ce changement induit un risque majeur de dérobement du regard, et de désertion de la proximité des patients pour répondre aux exigences réglementaires. C’est un élément crucial à prendre en compte dans la réflexion sur l’organisation hospitalière

Le bureau, de la pièce au virtuel en passant par le meuble

Dr Jean-Christophe Maccotta
Pédopsychiatre, Psychanalyste

Avez-vous déjà consulté dans un service hospitalier organisé avec des « box » de consultations ?… Anonymisé, rien de la personnalité du médecin n’y apparait, dans le pire des cas le médecin consulte dans plusieurs box successivement, le patient s’installe, attend ; le médecin apparait, déjà pressé, il sait que dans 5 min un autre patient attendra dans le box d’à coté… A-t-il le temps de regarder son patient, de l’écouter ? : sûrement pas…

Les questions fusent, le regard rivé sur l’écran pour « bien » noter toute l’anamnèse et les symptômes… la conclusion tombe, 5 minutes se sont écoulées : « au suivant…. »

Comme Jacques Brel, je ne souhaite plus jamais être le suivant !

Traitement en batterie dans des cages (à poules ?), traitement de la masse, le temps et l’espace sont comptés !

Oui, l’écran est là, fait écran, après le bureau placé en barrière entre le médecin et le patient. Nous avons la chance d’avoir des écrans permettant d’accéder au dossier informatisé, progrès majeur évidemment, économie de papier (prétendument pour l’écologie, mais quel est le coût écologique des serveurs ?…), disponibilité en tous lieux de l’hôpital, même parfois à l’extérieur, partage de l’information, efficacité, sécurité, gain de temps, rentabilité… mais écran captant le regard du professionnel et empêchant l’échange de regard.

Comment se rencontrer si l’on ne se regarde pas ?

Revenons au meuble bureau : Après des études de médecine, me voilà propulsé dans l’internat de psychiatrie, « premières » expériences de rencontre directe avec le traitement hospitalier de « la folie », mais surtout avec les humains souffrants, et les pratiques diverses pour ne pas dire divergentes pour les « traiter », les soigner et/ou les accompagner.

L’organisation des bureaux me frappe immédiatement, elle est radicalement différente suivant les services dans lesquels je fais mes stages. Au risque de la caricature, le « vieux » PU-PH caché derrière son bureau sur un fauteuil très confortable, le patient devant sur une chaise un peu plus basse que le fauteuil, l’interne sur le coté. Le « grand professeur » écrit sans cesse, il n’y avait pas encore d’informatique sur ce bureau, mais le regard de ce médecin quittait rarement sa feuille. Tous les bureaux de son service organisés sur le même modèle, le bureau en protection du risque de passage à l’acte du patient !

Le service de secteur dans lequel je fais mon premier stage, les bureaux poussés contre le mur, pas de fauteuils, les moyens sont très limités, mais des chaises à accoudoirs (quand même) disposées en rond dans la pièce…. pas de « protection » entre le médecin et le patient, on n’écrit pas pendant l’entretien, mais on prend des notes après…. consignes données dès le début… peur du jeune interne qui est certain qu’il oubliera des éléments « importants » et qui découvre que les histoires des patients se gravent dans sa mémoire, du fait même qu’il n’a pas de stylo dans la main !

Deux extrêmes, qui m’amèneront à lier les objets du bureau (pièce), leur disposition et leur utilisation à la considération que l’on a pour les patients et leurs histoires…

En particulier en Psychiatrie, pourquoi mettre un objet, qui plus est, souvent massif, entre le patient et nous…. sinon car nous avons peur de lui… pourquoi se précipiter à noter tous les détails de son discours de peur de les oublier… sinon pour s’efforcer de ne pas entendre la tragédie de son histoire !

Nouvelle confirmation de l’influence de l’organisation de l’espace dans la rencontre lors des présentations cliniques de patients dans les services universitaires, avec à nouveau deux extrêmes caricaturaux :

  • Le PU-PH déjà cité, et le même bureau, la même disposition, l’interne menant l’entretien étant à coté du bureau, les autres disposés en public derrière le patient… qui est donc scruté par quelques paires d’yeux qu’il ne voit pas !
    Le PU-PH qui commente l’entretien mené par l’interne à la fin après avoir congédié le patient…
    Les présentations de Charcot à la Salpétrière ne sont pas loin, mais cela se passait à la toute fin du siècle dernier… je ne suis pas si vieux !
  • Dans le service de pédopsychiatrie : utilisation des écrans… la salle de consultation équipée de fauteuils confortables installés en cercle, trois caméras bien visibles autour (quasiment aucun refus des patients et de leurs familles d’être filmés), les internes s’installent dans une autre pièce devant un téléviseur pour suivre l’entretien mené par le Professeur. La chance d’avoir un réalisateur vidéo qui fait un montage en direct, avec utilisation des trois plans et de zoom, afin de rendre la captation plus dynamique. En fin d’entretien, le Professeur vient discuter avec les internes, et transmet ses impressions (qui nous manquent car malgré le talent du réalisateur, l’écran fait écran !) ; il nous décrit la dynamique de l’entretien, nous pouvons aussi revoir certaines séquences…
    L’écran comme révélateur de la rencontre !

L’outil n’est que l’utilisation que nous en faisons !

Bien évidement, un bureau au milieu d’une pièce supportant un écran, le médecin d’un coté et le patient de l’autre n’empêcheront jamais la rencontre de l’un avec l’autre… mais ce peut-être un recours trop facile pour une fuite et éviter la confrontation clinique, la confrontation des regards.

Donc nous pouvons tout aussi bien nous servir des pièces, des meubles des objets technologiques pour rencontrer l’autre que pour nous en couper.

Mon expérience récente m’a permis d’expérimenter la disparition totale du bureau, meuble et pièce, étant amené à provoquer une rencontre avec des adolescents délinquants dans des cadres totalement iconoclastes : rue pour des « déambulations », restaurants pour partager un repas, voiture pour un accompagnement, musée comme alibi à l’association libre,… pas très loin de la psychanalyse péripatéticienne.

© Jean-Paul Simmenauer

Le cadre architectural classique n’est plus là, l’architecture asilaire, l’hôpital ne sont plus là, il n’y a plus de mur ni de porte, aucun mobilier ne peut s’interposer entre le patient et le psy, mais des éducateurs sont présents, un formant le binôme de notre dispositif avec moi, et un s’occupant de l’adolescent au sein de la structure PJJ qui le prends en charge. Pas en tant que « gardes du corps médical », mais comme acteurs de la rencontre, permettant une diffraction de l’investissement de l’adolescent qui le rassure et lui permet de parler et non de « passer à l’acte » le temps de l’acte « médical ». Nous avons remplacé le cadre matériel, le bâtiment, la pièce, les meubles, par des humains évoluant dans le monde réel externe qui peut aussi devenir le support des associations.

Sigmund Freud a rapidement eu l’intuition qu’après la rencontre il fallait faire en sorte qu’en dehors des salutations de début et de fin de séance les regards ne se croisent pas et a inventé le divan, meuble qui permet de soutenir le patient et lui permet l’association libre. Face à des patients qui n’ont presque jamais pu éprouver cette sécurité du soutien bienveillant, nous avons choisi de sauter dans le vide avec eux afin de les rencontrer, enfin pas tout à fait le vide puisque collectivement, dans une rencontre et un compagnonnage entre éducateurs et psychologues ou psychiatres, nous avons pu définir un cadre de pensée et de travail qui nous suit.

Expérience tout à fait singulière qui nous permet, parfois, de rencontrer ceux qui ne rencontrent quasiment que le rejet de la part des adultes (bien sûr ces adolescents agissent de manière particulièrement violente pour alimenter la répétition de ce rejet).

De ce meuble, noble, symbole de puissance, de savoir, très souvent démonstratif, nous sommes passés au bureau virtuel de nos ordinateurs, ou tout s’ordonne, se range,… les documents deviennent sans odeurs et donc sans saveurs… L’hôpital informatise les dossiers des patients, avec tous les avantages que cela représente.

Mais, avez-vous déjà sorti un vieux dossier des archives pour pouvoir le communiquer à une ou un patient, l’avez-vous déjà senti, soupesé, manipulé, touché, y avait-vous retrouvé vos notes manuscrites griffonnées 15 ans auparavant ? Cet objet est chargé d’histoire… mais c’est un autre objet pour un autre billet de ce blog, peut-être.

Le bâtiment, ses murs, ses portes et fenêtres, formant le bureau (pièce) nous met à l’abri des intempéries, du froid, de l’extérieur. La chaise ou le fauteuil permet de nous installer confortablement en mettant au repos notre corps, le bureau (meuble) est le support pour écrire, garder trace de l’échange. Le corps au repos, les deux acteurs de la scène « entretien médical », à l’abri, isolés, et s’appuyant sur le bureau (meuble) ont donc l’esprit libre pour échanger et se rencontrer. Le regard fait intégralement partie de cet échange, nous sommes face à face. L’ordinateur est venu s’ajouter à ce dispositif ancestral, facilitant beaucoup la gestion des traces, du dossier, facilitant l’organisation du travail, la communication, bref accélérant les taches autour de la rencontre.

L’homme a besoin d’objets autour de lui, il va s’en saisir dans un but précis, souvent facilitateur de la rencontre et de l’échange. Mais ce qui va provoquer leur mésusage sont souvent des facteurs externes ou dont nous avons peu conscience, par exemple la peur face à la folie et au risque de passage à l’acte (non pas qu’il faille ne pas avoir peur, mais en avoir conscience permet de prendre des mesures adaptées pour se protéger, inversement ne pas en avoir conscience nous propulse dans l’évitement), la pression comptable de rentabilité qui nous pousse à ne plus prendre suffisamment de temps, la pression immobilière qui nous pousse à plus de promiscuité…

Nous sommes alors tentés d’utiliser les objets comme des écrans de protection entre nous et le patient, afin d’éviter la rencontre, d’abord le bureau, puis l’ordinateur posé sur le bureau, mais aussi le questionnaire, l’auto-questionnaire, puis l’ordinateur ou le smartphone pour remplir l’auto-questionnaire, puis l’algorithme pour analyser le questionnaire, la voix l’image, les données biométriques,… bref à la fin le professionnel de santé humain aura disparu du face à face…

Pourquoi, sous prétexte de pénuries de médecins, de coûts, vouloir se faire remplacer par un smartphone, un ordinateur, un algorithme sinon pour éviter la rencontre ? Nous pouvons nous demander ce qui est à l’oeuvre derrière certaines de ces rationalisations, de quelle vision de l’humain et de la société sont-elles porteuses ? N’y-a-t-il pas ici aussi l’opposition que l’on retrouve souvent entre une position humaniste et une position utilitariste ?

La psychiatrie actuelle peut paraitre « moderne », pertinente, rationnelle et économe au regard de la « pénurie » de soignants lorsqu’elle utilise les Technologies de l’Information et de la Communication dont l’acronyme, lourd de sens, est TIC, afin de répondre aux besoins de repérage et d’adressage vers les soins de la population. Mais ce faisant, elle oublie sa spécificité et son besoin de s’appuyer sur la rencontre entre deux ou plusieurs humains afin de prendre soin, d’accompagner, de soigner, et donc de s’en donner le temps, sinon on ne fera que traiter… traiter en masse et éliminer les déviants.

Aujourd’hui perché à quelques kilomètres d’altitude dans un avion, écrivant ces lignes, contemplant le lever du soleil au-dessus d’une fine couche de nuage, je me demande comment nous pourrons résister à la pression, à la vitesse, afin de prendre le temps, de rêver, de créer, de rencontrer l’autre malade ou pas, l’autre humain ou pas, l’autre sensible toujours….

Oui l’espace manque, nos bureaux à l’hôpital ne cessent de diminuer de taille, le temps consacré aux soins et à l’écoute ne cesse de se réduire, nous nous devons d’évaluer, comptabiliser, coder, classer… je suis en retard d’un an pour coder les diagnostics de mes patients vus en consultation à l’hôpital, heureusement très peu nombreux, l’impact financier sur le service sera négligeable, mais que se passerait-il si la majorité de mes confrères faisaient de même…

Oui, nous sommes de moins en moins de soignants, et les enjeux de la prévention nécessitent que nous nous appuyions sur les évolutions technologiques, l’intelligence artificielle et ses diaboliques algorithmes au premier plan. Ce n’est pas en les refusant et en se drapant dans la position de grand Autre supposé savoir attendant la demande de l’autre confortablement installé dans son fauteuil que nous pourrons rencontrer l’humain souffrant du 21ème siècle… Et oui ces outils seront ce que nous en ferons, comme le bureau (meuble) et son extension l’écran, ils pourront servir à ne pas rencontrer les patients, à se protéger de leur folie, à les repérer, les trier, les « orienter » et les traiter afin de les rendre à nouveau productifs…

Mais d’un autre côté, j’ai l’espoir qu’en nous les appropriant, en les étudiant, ils pourraient nous permettre de rencontrer et soigner nombre de patients qui n’ont pas la « chance » de croiser un soignant au moment le plus adéquat amenant à une rencontre vraie.

J’ai lu tout à l’heure sur le réseau LinkedIn, un article d’une journaliste (très proche d’une publicité) relatant une expérimentation d’une psychiatre virtuelle capable de diagnostiquer la dépression et je ne sais plus quoi, j’ai du mal à retenir lorsque cela est désaffecté… je relie cela aux propos d’un collègue qui lors d’une réunion expliquait succinctement qu’il expérimentait une analyse informatisée du discours des patients, étudiant à la fois, la syntaxe, la prosodie, le vocabulaire pour repérer (sic) les signes précoces de la schizophrénie….

Nous nous devons d’être excessivement vigilants afin que l’incessante augmentation des exigences de rentabilité ne nous amène à une perte de sens, à l’abandon même de la quête de ce sens, à l’oubli du sensible…

Finirons-nous comme les employés des abattoirs contraints à maltraiter les êtres sensibles dans un cadre architectural et technologique dédié à la production et au profit ?

N’avons-nous pas d’autres voies à explorer ?

© Jean-Paul Simmenauer

Et nous y sommes, les progrès combinés des ordinateurs, de l’analyse des « big data », des recherches sur l’homme augmenté, et de la tendance de l’humain à toujours tenter de dépasser les limites nous amène dans des champs où l’humain programme son effacement pensant le faire pour son propre bien… il est peut-être temps que nous nous intéressions plus sérieusement aux rejetons de l’inconscient déposés dans ces outils par leurs créateurs.

Dans l’avion du retour, après avoir relu ce texte, je pense aux expériences personnelles de ce petit voyage et à l’importance du regard, qui est souvent ce qui reste lorsque les mots sont perdus… toute pratique laissant des objets, des théories ou des techniques faire écran entre le patient et le praticien ne peut qu’amener à une non-rencontre.

A nous de nous approprier ces objets afin de les mettre au service de la rencontre… quels que soient les obstacles.

Le temps ne fait rien à l’affaire

Pr Maurice Corcos
Chef de service du Département de Psychiatrie infanto juvénile à l’Institut Mutualiste de Montsouris.
Professeur de Psychiatrie – Université de Paris

« Le deuil est plein de temps ;
rien d’autre que du temps
(…)
Et il y a toujours le temps.
Encore un peu de temps. Prenez votre temps.
Du temps en plus. Du temps de reste » 
Julian Barnes.

Le temps ne fait rien à l’affaire, quand on est contre et pourtant consentant… on est contre et consentant. Voter, hommes et femmes députés,  « comme seul, un seul, homme » peut le faire, derrière une seule femme, fût-elle Ministre du Travail, contre donc une proposition de loi qui souhaitait allonger de cinq à douze jours le congé légal « consenti » aux parents qui viennent de perdre un enfant mineur est édifiant.

Il n’y a pas de mot dans la langue française pour dire l’impensable… et ceux qui voudraient en imposer un alors qu’il n’y a rien à dire devraient savoir se taire pour les autres…  

Pourquoi  en effet pathétiser, pourquoi vouloir mettre un terme générique sur un drame personnel en s’illusionnant que celui-ci puisse mettre un terme, une fin, au travail du (et non de) deuil.

Le mot « consentir » est à la mode… un enfant peut-il consentir, comme le soutiennent  les auteurs d’abus sexuel, à un désir ou n’est ce qu’une projection perverse de ces derniers à laquelle l’enfant ne fait qu’acquiescer sans possibilité, au vu de son immaturité psychique, de s’y opposer voire même de les contredire. Le Consentement renvoie toujours à l’exercice d’un

Pouvoir… il me semble que la majorité des députés se sont fait abuser en consentant à s’opposer à cette loi.

Pourquoi la Société via ses gouvernements et ses lois n’est elle pas prête à  bien plutôt y assentir ce qui témoignerait moins d’une humanité retrouvée que de la capacité naturelle  de réagir émotionnellement plutôt que technocratiquement. Parce que ça accroisserait la charge sur les entreprises – le temps c’est de l’argent, a rétorqué la Ministre. Ce qui s’est révélé faux ou pire mensonger ou encore pire trop rapidement et mécaniquement allégué ; le… ça en question aurait compliqué les négociations avec les entreprises est idiot, cela aurait  bien plutôt  ouvert une réflexion sur la communauté du travail face à la souffrance.

Comptabilité des chiffres sans visage et management efficace, bourdes, maladresse et amateurisme… et non inhumanité ! Très certainement. Cette affaire ne témoigne pas d’un état d’esprit cruel mais d’un état de l’esprit… clivé et comptable, ce qui n’ est pas loin grave car il livre le sujet à un automatisme de répétition gestionnaire. Le sujet, si c’est un homme, ne pense plus par lui-même, il obéit, il est pensé par la machine néolibérale, devenue folle, depuis qu’il n’y a plus personne pour la piloter. En amont, car en aval ,l’allongement est de fait « ajusté » par les arrêts maladie délivrés par les médecins… ces nouveaux agents de la régulation sociale.

Le temps n’était, il n’y a pas si longtemps encore, rien d’autre qu’un processus naturel avant que de devenir un concept philosophique, il a pris depuis que les temps ont changé, une valeur normative à gérer, par une société que certes toutes les dictatures nous envient, mais qui  sécrète d’elle même, le génie de la violence… sans avoir besoin de dictateur.

© Jean-Paul Simmenauer

Tout n’est plus jaugé qu’à l’instant présent. Un instant, sans en deçà ni au-delà, n’est pas un « maintenant », qui supposerait une certaine durée et donc un certain affect. Un instant, sans une histoire antérieure qui puisse dessiner une perspective future, ne peut être que désaffecté… hors sens.

Mais au -delà de la question du sens, cela peut être un choix économique de ne pas laisser le temps au temps, pour éviter de  risquer de laisser l’endeuillé trop attaché au passé. C’est peut être un choix d’être toujours en marche et de pousser l’endeuillé à s’intéresser à l’avenir plutôt qu’à une histoire sans cesse ressassée.  N’est-ce pas une devise, si ce n’est un mot d’ordre et une injonction néolibérale, que de faire l’histoire et non de la subir ?

Un choix ou un automatisme inconscient imposé !

Quel rapport entre l’histoire et l’affect ?  Le même qu’entre le temps (subjectif) et la mémoire ? Quel est le liant ? L’Eros, l’amour charnel premier pour l’objet aimé, l’autre qu’on a dans la peau, ou la chair de sa chair,… et de la durée de cet amour, on ne s’en affranchit pas aussi aisément qu’on se sèvre d’une substance.

Dans la Société de performance immédiate, le temps qui vous limite et ainsi borne et mesure les crises existentielles de votre histoire, vous est désormais compté et joue contre votre futur. Vous devez admettre que la vie en ces temps de crise économique et morale est devenue rationnelle et que vous devez  vous motiver  assez pour gérer  avec hâte les nouvelles adversités confondues avec des négativités. Bref si vous jouez la montre, si vous gagnez du temps en régressant et en vous déprimant, y compris après un deuil, vous serez bientôt épinglé.

Par le DSM, le manuel diagnostic statistique des troubles mentaux, ce drôle d’entomologiste qui vous  donne quinze jours de répit… pas plus avant de vous « naturaliser », épisode dépressif majeur avant que son acolyte, un pharmaco-thérapeute conformiste et étroit, digne de Mr Homais qui concevait le corps humain comme l’assemblage hétéroclite d’une multitude de cibles pharmacologiques, ne vous « traite » médicamenteusement en réduisant jusqu’à l’os votre humanité à une question de physique-chimie. Et aujourd’hui donc, par une ex-directrice des Ressources Humaines qui vous presse de remonter au front ou de redescendre dans la mine. Le journal britannique The Lancet a dénoncé ce critère de durée de quinze jours de symptômes pour catégoriser un état dépressif qui ne repose sur aucune base scientifique mais sur le Business as usual. On attend le commentaire du journal de la République aux propos de la Ministre et à son laborieux rétropédalage.

Vous aurez beau crier aux « bienfaits de la dépression », qui vous ralentissent et vous obligent à revenir à vous corps et âme, vous aurez beau vous récrier que non le deuil n’est pas une maladie, on (l’impersonnel du DSM bientôt intégré au plus profond de vous même … et donc devenu dictateur interne) vous dira tristement, état dépressif « mineur » ou « majeur », vous identifiera paresseusement « caractérisé » ou « non caractérisé », et ce quels que soient les circonstances et les événements qui ont déstabilisé la personnalité, que vous aviez tenté de consolider une vie durant, évènements qui n’intéressent personne d’autre que vous… et en tout cas plus la médecine moderne ou la Ministre du Travail. 

Votre histoire… vous la garderez désormais pour vous, tout comme votre réalité sociale.

 Il est devenu absurde d’invoquer vos droits de parler à quiconque  de votre vie personnelle, ce qui vous donne une idée du peu de prix qu’on lui et qu’on vous accorde.

« Le passé c’est le passé », décrètent ceux qui le dénient pour d’obscures raisons et avancent et courent après la montre comme le lapin blanc hypergénesique d’Alice en craignant à tout moment son retour. De fait le référentiel actuel dominant est l’activité tonique confondue avec le tonus vital et la performance productive confondue avec la créativité, et non le repli sur soi et l’introspection confondus avec régression, atermoiement et procrastination. C’est ce que veut dire ce quinze jours…, le nouveau critère de durée établi par le DSM V pour qualifier une dépression dite majeure, cela et non une réalité scientifique. Rien de plus arbitraire et terrifiant. Quinze jours c’est moins que trois semaines… la durée « de répit de deuil » que le rétropédalage ministériel consent désormais… voilà la durée du « congé universel ». Avec en sus… pour se faire pardonner ou oublier, un accompagnement psychologique et financier.

Quinze jours, trois semaines, pour non plus émousser, éroder, user, cuver, cicatriser, et pourquoi pas ( ?) arpéger votre chagrin mais l’oublier, l’effacer, le liquider. Au-delà de cette limite votre ticket de deuil non accompli vous donne droit à une étiquette de dépressif majeur, et à une prescription chimique et/ou à un bon pour une série de séances de remédiation et conditionnement et donc droit à une semaine supplémentaire de répit… une semaine pour contrer la pénibilité de votre peine. Autant dire que si effrayé par ce qu’on vous propose, vous vous auto-persuadez d’aller mieux en fuyant en moins de quinze jours dans la guérison, vous n’aurez fait qu’ajourner, repousser, réprimer, refouler ou bien (mal) encore cliver un bourdon, une épée de Damoclès, un boomerang…et  vous vous mettez constamment sous la menace de leurs retour.

Portos (vingt après) devant mettre une bombe dans un souterrain, s’arrêtât de courir pour pense, se demanda comment il était possible de mettre un pied devant l’autre. Ne put plus avancer… le souterrain l’ensevelit et il mourut… de ce que les bas-fonds de son âme lui révélaient en le tuant.

Si par contre vous persistez à creuser en profondeur un tunnel de compréhension plutôt que de vous disperser en surface, si vous vous ingéniez à ne pas  affectivement tolérer que la disparition de la chair de votre chair, votre gage d’immortalité ,puisse vous empêcher de continuer à l’aimer encore à la manière que vous pouviez le faire en sa présence [parce que vous vous souvenez que dire je t’aime est ,au moment où on le dit, dans l’illusion de cet instant, un gage d’éternité et que l’émotion douloureuse des instants essentiels passés avec lui, qui dureront ,est  indispensable au maintien d’un lien vivant avec le disparu]  alors pour tous ceux-là qui considèrent que l’humeur est une variable indépendante du cours de vos pensées et de vos affects, vous serez décrété malade. Malade de votre mémoire que l’on va forcer à l’oubli, malade de votre pensée alors que c’est dans l’instant de la pensée du souvenir que l’essence de votre rapport au disparu se révèle. Vous serez traité avec la pure et univoque gestion technique, d’un soin  dit adapté, oubliant que cela risque d’être contre-productif et dangereux de considérer comme si facile la  cicatrisation  d’un tissu nerveux, certes conservateur, mais aussi producteur de fonctions. Attention à ce qu’une chimie qui n’a guère d’intelligence et qu’un contrat social inhumain, ne modifient l’accueil dans votre pensée d’un évènement si douloureux et ne favorise de fâcheux courts-circuits dans votre travail de deuil. Et même, plus dangereux encore en terme de risque de chronicité larvée, à ce qu’elle ne favorise chez certains… le travail du deuil (sans vous) soit le souvenir d’un oubli : lorsque désespérés sans savoir ce qui les désespère, persécute, ou angoisse, certains incertains restent très attachés à leurs trous de mémoire…et même les cultivent… au risque de tomber dedans… comme par inadvertance. C’est oublier Ferenczi (lettre juillet 1932 à SF) parlant du trauma : « de mes analyses, j’ai appris qu’une partie de notre être peut mourir, alors que l’autre partie de notre soi peut survivre au traumatisme, elle en émerge avec un trou de mémoire. En fait, c’est même un trou de personnalité, puisque non seulement les souvenirs de cette lutte à mort sont effacés, mais également tous les souvenirs qui y sont associés… peut être pour toujours ».

Si les faits se déroulent et se multiplient, les souvenirs des évènements de vie non métabolisés et élaborés eux demeurent…et ils sont mêmes plus intensément vrais, denses et réels que les faits historiques, en cas de traumatisme aussi majeur que la mort-enfant. Ces souvenirs sont eux-mêmes des calques (écrans) protecteurs de la réalité subie. Attaquer de front le temps nécessaire de formation du souvenir et de sa métabolisation fictionnelle du fait traumatique[1] équivaut à attaquer directement le système de défense physiologique du sujet. La mise en représentation qui se substitue à la réalité du trauma n’est-ce pas ce dont va se souvenir le sujet pour maintenir un lien tolérable avec ce qui a eu lieu ?

Nous n’avons évidemment rien contre l’oubli nécessaire, pour éviter la complaisance morbide et la chronicité et libérer les potentialités à venir. Nous n’avons rien contre les terminaisons nécessaires des deuils, en tant qu’elles libèrent l’élan vital, la puissance d’exister, leur permettant de réinvestir la vie et le monde. Mais nous nous interrogeons sur la meilleure façon de vivre avec une mémoire traumatisée, plutôt que d’envisager de l’annuler, tant elle est consubstantielle à l’appareil psychique des endeuillés, et estimons qu’à vouloir en extirper le noyau douloureux, sans tenter de comprendre ce qui fixe le sujet adulte et, ce que souhaite l’enfant en lui dans cette fixation au regard de l’invraisemblable mort de sa descendance, tout risque de partir avec.

Nous discutons cette pseudo-modernité qui annule le temps, ce temps-là qui disait le prix qu’on attachait au disparu et voulant rappeler que l’homme est conçu aussi pour pleurer.

L’émotion n’est que la partie émergée (consciente) de l’iceberg, dont la partie immergée (inconsciente) et au plus près du corps est l’affect (Piera Aulagnier). .

Bergson avait montré que l’affect était… la durée intérieure qui primait sur la comptabilité mécanique extérieure du temps : un contact suffisamment long, non pas un coup, mais une caresse de dernière tendresse, une étreinte contenante, pour tenir le choc dans le temps retrouvé de la dépression.

 Bergson, était un apologue de l’intuition s’opposant au calcul rationnel. Intuition dans la co-naissance à l’émotion de l’autre – le sujet déprimé est affecté et vous affecte en retour ; que son illustre cousinage Marcel Proust prolongea et dénommât « Consanguinité des affects ». Terme tout de même plus senti que l’appellation désormais consacrée d’ « empathie ».

Le temps de la dépression n’est pas un temps t statistique, c’est-à-dire le même temps qu’un autre, c’est un instant fatal et tragique, aigu et déjà chronique car éphémère et éternel. Un temps substantiel fragile c’est-à-dire une émotion pure, au point qu’on a le sentiment que le temps à suspendu son vol et que ça dure toujours : Tempus non fugit, le temps ne fuit pas, le sujet endeuillé est dans le hors temps. Tuer ce temps c’est tuer le temps de la pensée (de la douleur et du plaisir de penser) et  de la  compréhension [le temps de la lecture de soi]. Et c’est bien « attenter à l’éternité »,  si est obéré dans ce meurtre le travail psychique créateur de mémoire. En termes techniques c’est favoriser les rechutes par amputation de l’élaboration.

Désormais, aucune prise en compte du temps si nécessaire au développement d’un devenir dans une croissance affective, n’est requise. Ce n’est même plus le mot d’ordre comportemental ici et maintenant mais plus brutal et plus vulgaire un… là et immédiatement ; l’action (l’acte !) doit se substituer à la présence. Injonction, exigence collective, au retour au bonheur climatisé.

Attaquer ainsi une des dimensions fondatrices de la pensée, la notion de temps en tant que substance vitale, émotion pure ; la réduire à sa trivialité – c’est de l’argent ; arguer pseudo-scientifiquement qu’il ne serait pas bon de « cuver » trop longtemps (quinze jours !) son chagrin au risque de s’y complaire et de faire « un deuil pathologique » est un acte politique. La politique nouvelle dans nos sociétés post-modernes n’est plus à l’approche compréhensive qui requiert l’investissement d’un temps certain, elle est désormais basée sur la logique vitale de l’organique, l’affirmation positive, et le recours quasi « naturel » aux prothèses techniques. Pourquoi pas ? Mais qui niera que la tonalité même du sens de la vie et du travail a alors changé.

A l’ère du combien ça coûte et de, le temps c’est de l’argent… le couperet tombe plus vite. Mais ce temps assenti à prendre congé des affaires du monde externe pour se consacrer à son intériorité, à ses petites affaires, à ce travail qui nous travaille, est essentiel et vital, et sa valeur est inestimable quant à son impact sur l’avenir. A trop vouloir l’économiser, on risque l’engagement trop rapide dans des impasses ou des répétitions… qui ferons perdre beaucoup de temps.

Voilà que le mot d’ordre populaire « faire son deuil » risque de gagner les espaces privés. Mais c’est oublier que l’expérience du deuil, le travail du deuil en nous, nous défait et nous refait…accessoirement plus humain. Mais c’est oublier que tourner la page (de quel livre ?), passer trop vite à autre chose, finit par nous rendre étranger à nous même et plus inhumain à l’égard des autres.

Douleur est signe d’affect entre le vif et le mort. Avec Proust qui pensait qu’il y avait « plus de psychologie dans la douleur que dans la psychologie », on peut penser que cette douleur si elle ne terrasse pas le sujet est source de croissance affective.


[1] Ce qui est représentable et ce qui ne l’est pas.